Obsesif Kompulsif Bozuklukta Bilişsel Davranışçı Terapi

Obsesif Kompulsif Bozukluk

Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), çoğu zaman istemeden gelen ve uygunsuz olarak görülen, belirgin kaygıya yol açan yineleyici ve sürekli düşünceler ve/veya dürtü ve düşlemler şeklinde tanımlanan obsesyonlar ile kişinin obsesyona ya da katı bir biçimde uygulaması gereken kurallarına bir tepki olarak yaptığı ve yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar ya da zihinsel eylemler olarak tanımlanan kompulsiyonlar ile belirli psikiyatrik bir bozukluktur. Bu bozukluk genellikle süreğen ve inatçı olduğundan kişinin yaşamı kısıtlanır, verimi düşer ve çevresindekiler bu durumdan bıkar. Kişinin uyumu bozulur. Kişi işini yapamaz, çevresi ile ilişkilerini sağlıklı yürütemez. Kişi saplantılarının aklına gelmemesi için ya da tekrarladığı hareketleri yapmamak için kendini zorlar fakat zorladıkça istenmeyen düşünceler akla gelir, istenmeyen hareketler tekrar tekrar yapılır.

Bilişsel Davranışçı Terapi

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), davranışçı klinisyenlerin çeşitli bozukluklarda bilişlerin önemini fark etmeleri ve bilişsel klinisyenlerin de bilişsel değişimi sistematik olarak davranışsal değişime dönüştürmeye yardım edebilen davranışçı tekniklerin değerini fark etmeleri ile ortaya çıkmıştır. BDT, düşüncelerimizin ne hissettiğimizi ve nasıl davrandığımızı belirlediğini vurgulayan yapılandırılmış bir terapi şeklidir. Temellerini öğrenme kuramları ve bilişsel psikoloji ilkelerinden alan BDT; bilişsel, davranışsal yöntemler ile sorun çözme becerilerine yönelik yaklaşımları içinde barındırır. BDT, öğrenme ilkelerine ve bilişsel psikoloji konusunda elde edilmiş ayrıntılara dayanır. Tedavi yöntemleri doğrudan açık uyumsuz davranışları olduğu kadar bu davranışlara eşlik eden uyumsuz düşünme örüntülerini de değiştirmeyi amaçlar.

Günümüzde BDT; yetişkinlerde duygudurum bozuklukları, kaygı bozuklukları, yeme bozukluğu ve şizofreni gibi pek çok ruhsal bozukluğun; hipertansiyon, kronik ağrı ve uykusuzluk gibi pek çok sağlık probleminin; öfkeyi ve stresi yönetememe, evlilik ve aile sorunları gibi yaşamsal sorunların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Buna ek olarak son yıllarda çocuk ve ergenlerde görülen birçok ruhsal sorunun tedavisinde de BDT’nin kullanıldığı görülmektedir. Literatür incelendiğinde BDT’nin etkililiğini kanıtlayan çok sayıda araştırmanın mevcut olduğu görülmektedir.

Tedaviler

Farmakoterapi

OKB’nin farmakoterapisinde ilk basamak ilaçlar seçici serotonin geri alım inhibitörleridir (SSGİ). İlaçlar arasında etkinlik benzer düzeyde olduğundan ilaç seçimi daha çok olası yan etkilere göre yapılır. Tedaviye yanıt alınmadığından söz edebilmek için o ilaç için kabul edilen en yüksek doza çıkılarak en az 12 hafta tedavi sürdürülmüş olmalıdır. OKB’nin farmakolojik tedavisinde serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSGİ) etkinliği çok sayıda araştırmada kanıtlanmıştır. SSGİ’ler genellikle trisiklik ilaçlardan daha iyi tolere edilirler, bu yüzden OKB tedavisinde birinci basamak ilaç olarak kullanılırlar. SSGI’lar, OKB tedavisi için genellikle depresyon tedavisi için önerilen günlük dozlardan daha fazla (iki veya üç kat) kullanılır. Bu tedavilerden sonuç alınamazsa bir nöroleptik (risperidon, olanzapin gibi) ya da lityum ile güçlendirme tedavisi uygulanabilir. OKB’nin tedavisinde kullanılabilecek diğer ilaçlar monoaminooksidan inhibitörleri (MAOI), buspiron ve klonazepam’dır.

Prognoz

Prognoz, sözlük anlamı olarak hastalığın seyrini ve süresini önceden tahmin etme anlamına gelir. OKB’de gidişat uzun ve değişkendir. Bazı hastalarda dalgalı bir seyir gözlenebilir. Hastaların % 20-30’unun belirtilerinde önemli ölçüde düzelme görülürken % 40-50’sinde belirtilerde orta derecede düzelme görülür. Yaklaşık % 20-40 hastada ise belirtiler aynı kalır ya da kötüleşir.

Bilişsel Davranışçı Terapi

BDT, klinik uygulamada yaygın olarak benimsenmiştir ve OKB için etkili bir tedavi olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır. OKB hastalarının yaklaşık %60-70’i BDT’ye yanıt verir. Ancak, bireysel seansların yüksek maliyetleri ve bekleme listelerinin uzunluğu nedeniyle sadece az sayıda hasta maruz bırakarak tepki önleme (ERP) ve psikoterapiye erişebilmektedir. OKB’nin bilişsel davranışçı tedavisinde etkin tedavinin uygulanması, hastalığın ve bunun her bireydeki yansımasının tam olarak anlaşılmasına bağlıdır. Tedavi planı, teorik bilgilere dayalı “standart ölçümler” ve hastaya özgül yaklaşımları birleştirerek yapılan değerlendirilme sonucu oluşmuş hastaya ait “formülasyon” temel alınarak oluşturulmalıdır. Formülasyon, kompulsiyon denen uyum bozucu davranış kalıbının gelişmesini açıklamaya yardımcı olmak amacıyla distal ve proksimal hazırlayıcı olayların değerlendirilmesi suretiyle bir klinik hipotez ortaya koymaktır. Formülasyon, terapi sürecinin her aşamasında terapistin gözünün önünde olması gereken bir yol haritasıdır. Doğru hedefe ulaşabilmek için varlığı önemli olmakla birlikte hastadan gelecek bilgilere göre güncellenmesi gereken dinamik bir süreçtir.

Bilişsel Davranışçı Grup Terapisi (BDGT), maliyet ve etkinlik açısından daha iyi bir tedavi şekli olabilir. BDGT, kişilerarası bir ortamda sorunun doğasını anlayıp kavramsallaştırmaya ve terapi süresince değişimleri bizzat grubun içindeyken görmeye olanak verir. BDT eğitimsel bir modele dayandığından grup terapisinde de danışanın bazı becerileri öğrenmesi beklenir. Yine özellikle kişilerarası sorunlarda öğrenilen becerilerin ilk denemeleri, dışarıdaki dünyaya oranla daha güvenli olan grup ortamında yapılabilir ve geribildirimlerle yeniden düzenlenebilir.

Maruz bırakma tedavileri, korku veren uyarana doğrudan maruz kalmayı gerektirir. Kaygının ortaya çıkması ve sönme diye bilinen öğrenme süreciyle sonunda kaygının ortadan kalkması için plan yapılır. Maruz bırakmaya devam edip tepki vermeyerek uyarıcının giderek daha az kaygı uyandıracağı, başka bir deyişle kaygının yavaş yavaş söneceği düşünülür. Maruz bırakma genellikle tepki önleme ile beraber kullanılır. Merry, Maruz Bırakma ve Tepki Önleme (ERP) adı verilen bu terapiyi ilk kullanan kişi olmuştur. Konunun uzman kişilerinin ortak görüşü, OKB için ilk sıra tedavinin ERP olduğu yönündedir. ERP tedavileri dört ana boyutta tanımlanabilir: Maruz bırakmayı kim kontrol ediyor (terapist/danışan), çağrıştıran ortam, maruz bırakma stratejisi ve tepki önlemenin seviyesi.

OKB’nin Epidemiyolojisi ve Alt Tipleri

OKB’nin yaygınlığı ile ilgili 1980 yıllarında yapılan çalışmalar rahatsızlığın ender görülen (%005) ve tedaviye dirençli bir bozukluk olduğunu bildirmekteydi. Güncel bilgilerde daha sık görüldüğü ve tedaviye iyi cevap verdiği bilinmektedir. Güncel epidemiyolojik çalışma bulgularında OKB en sık görülen dördüncü ruhsal bozukluk olarak bulunmuştur. Sıralamada fobiler, madde kullanım bozukluğu ve depresyondan sonra dördüncü sırada yer almaktadır. Toplumda görülme sıklığı aşağı yukarı astım ve diabetes mellitus’un (şeker hastalığı) görülme sıklığı kadardır. OKB, genel popülasyonda yaklaşık %1-2 ömür boyu yaygınlık oranına sahiptir. Fakat tanı kriterlerini tam olarak karşılamayan ve eşik altı düzeyde belirtileri olan çok daha fazla sayıda bireyin olduğu düşünülmektedir. Başlama yaşı olarak çocukluk çağı (10-11 yaş) ve ergenliğin sonu-genç erişkinlik dönemi (19-23 yaş) olmak üzere iki kez pik (zirve) yapmaktadır. Hastaların %65’inde başlangıç 25 yaşından öncedir. Yüzde 15’lik bir kesimde başlangıç yaşı 35’in üstündedir.

Çeşitli çalışmalarda OKB belirtilerini gruplara ayırmak üzere faktör analizi yapılmıştır. Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (YBOK) belirti listesi ile elde edilen veriler üzerinde faktör analizinin yapıldığı çalışmalarda ilişkili belirtilerin kümelendiği 3 ile 6 arasında belirti grubu tutarlı bir biçimde ortaya konmuştur. Bu çalışmalarda; saldırganlık obsesyonları ve ilişkili kompulsiyonlar, cinsel/dini obsesyonlar ve ilişkili kompulsiyonlar, kirlenme obsesyonları ve temizlik kompulsiyonları, simetri-düzen obsesyonları ve sayma, tekrarlama, sıralama kompulsiyonları, istifleme obsesyon ve kompulsiyonları, diğer obsesyon ve kompulsiyonlar OKB’de fenomenolojik açıdan en temel belirti grupları olarak tanımlanmaktadır.

Üst Bilişsel Yaklaşım

Üst-biliş, kişinin bilişsel sistemi ile ilgili inançları ya da istikrarlı bilgileri ve sistemin işleyişini etkileyen faktörlerle ilgili bilgiler; bilişin mevcut durumunun farkındalığı ve düzenlenmesi; düşünce ve anıların öneminin değerlendirilmesi olarak tanımlanabilir. Üst-bilişsel yaklaşıma göre, psikopatolojinin oluşumunda ve devam etmesinde kişinin sahip olduğu düşüncelerden çok bu şekilde düşünüyor olmasının anlamlarına yönelik değerlendirmeler daha önemlidir. Psikolojik sorunlarda üst-bilişin rolünü araştıran çalışmalar üst-bilişin bu sorunlarda önemli bir rolü olduğunu göstermektedir. Çalışmalarda obsesyon ve kompulsiyonların oluşması ve sürdürülmesinde ‘düşüncenin değerlendirilmesi’, ‘düşünce hakkındaki inançlar’ ve ‘üst-bilişsel süreçlerin’ öneminden söz edilmektedir. Clark ve arkadaşları (2003), işlevsiz üst-bilişsel kontrol inançları ile obsesyonel belirtiler arasındaki ilişkiyi araştırdıkları bir çalışmada üst-bilişsel işlevlerin üç boyutunu tanımlamışlardır: Zihinsel kontrolün olasılığı ve önemi, düşünceleri kontrol etmedeki başarısızlığın doğuracağı olumsuz sonuçlar ve istenmeyen girici düşüncelere atfedilen pozitif özellikler.

Tartışma

BDT, OKB tedavisinde sıkça kullanılan etkili bir tedavi türüdür. Literatür taraması yapıldığında gerek yurt içindeki gerek yurt dışındaki çalışmalarda BDT’nin rahatsızlığın düzeyini azalttığı görülmüştür. Kuru ve Türkçapar’ın (2013) yaptığı bir çalışmada Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği’nden (Y-BOCS) 36 puan alan bir hastanın tedavi sonrası durumu şu sözlerle belirtilmiştir: “Bilişsel-Davranışçı tedavi sonrası hastanın semptomlarında hem klinik olarak hem de klinik ölçeklere göre belirgin düzelme sağlandı (Y-BOCS:18). Hasta taburcu edildi ve ayaktan görüşmeler devam edildi (Taburcu edildikten 4 ay sonra Y-BOCS:11)”. Yapılan bir başka araştırmada BDGT’nin de OKB tedavisinde etkili olduğu görülmüştür. Aynı çalışmada tedavi etkinlik düzeyi hastaların üç ayrı özelliğine (demografik özellikler, OKB’nin özellikleri ve eş tanı özellikleri) göre de değerlendirilip özellik değişimi ve tedavinin etkinliği arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Bu bulgular ışığında, OKB gibi yaygın görülen ve insan hayatını olumsuz yönde etkileyen bir rahatsızlığın tedavi edilmesinin ne kadar önemli olduğunu ve bu tedavide BDT’nin önemli bir yer tuttuğunu söyleyebiliriz. Ancak ülkemizde yapılan araştırmalar ilaç tedavisi işe yaramamış ve şiddetli OKB belirtileri gösterip kliniklere başvuran hastalarla yapılabildiği için tanı almamış, belirtilerinin farkında olmayan, obsesyon ve kompulsiyonları hayatını etkilemeyen kişiler üzerinde terapinin ne gibi etkileri olduğunu yordamak zordur. Toplumda en sık görülen dördüncü psikolojik rahatsızlık hakkında ülkemizde olduğu gibi dünyada da daha fazla çalışma yapılması gerekir. Başlama yaşının genellikle çocukluk veya ergenlik dönemine denk geldiğini düşünürsek OKB’nin ilerleyen yaşlardaki tedavisiyle beraber çocuklara yönelik önleyici çalışmalar yapmak toplum ve birey ruh sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır.

Kaynaklar

Abramowitz, J. S. (1996). Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Behavior Therapy, 27(4), 583-600. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(96)80045-1

Abramowitz, J. S. (2006). The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder. The Canadia Journal of Psychiatry, 51(7), 407-416.                                                              https://doi.org/10.1177/070674370605100702

Abramowitz, J. S., Taylor, S. ve McKay, D. (2005). Potentials and limitations of cognitive treatments for obsessive‐compulsive disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 34(3), 140-147. https://doi.org/10.1080/16506070510041202

Aydın, A. (2018). Obsesif kompulsif bozukluk hastalarında bilişsel davranışçı grup terapisi ile sosyal ve nörobilişsel işlevlerin ilişkisi. (Tıpta Uzmanlık Tezi). Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İzmir.

Bayar, R. ve Yavuz, M. (2008). Obsesif kompulsif bozukluk. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 185-192.

Clark, D. A., Purdon, C. ve Wang, A. (2003). The meta-cognitive beliefs questionnaire: Development of a measure of obsessional beliefs. Behaviour Research and Therapy, 41(6), 655-669. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(02)00032-3

Eraslan, A. F. ve Gürsoy, F. (2020). Obsesif kompulsif bozukluk tanılı çocuklarda bilişsel davranışçı terapi etkinliğini değerlendirme: Üç olgu sunumu. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi, 9(3), 7-13. https://doi.org/10.5455/JCBPR.65195

Gökçakan, N. (2005). Bir obsesif-kompulsif bozukluk vakasında bilişsel-davranışçı terapi uygulaması. Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, 1(1), 81-90.

Kramer, G. P., Bernstein, D. A. ve Phares, V. (2014). Klinik psikolojiye giriş. (İ. Dağ, Çev. Ed.). Mentis Yayıncılık.

Kuru, T. ve Türkçapar, M. H. (2013). Farmakoterapi ve elektrokonvulsif tedaviye dirençli bir obsesif kompulsif bozukluk hastasının bilişsel davranışçı terapisi. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi, 2, 173-181.

Lapsekili, N. ve Ak, M. (2012). Obsesif kompulsif bozuklukta bilişsel davranışçı terapi sürecinde yol gösterici: Formülasyon. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi, 1(1), 21-27.

Lind, C., Boschen, M. J. ve Morrissey, S. (2013). Technological advances in psychotherapy: implications for the assessment and treatment of obsessive compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 27(1), 47-55. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2012.09.004

Özcan, Ö. ve Çelik, G. G. (2017). Bilişsel davranışçı terapi. Türkiye Klinikleri J. Child Psychiatry-Special Topics, 3(2), 115-120.

Prazeres, A. M., Souza, W. F. D. ve Fontenelle, L. F. (2007). Cognitive-behavior therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review of the last decade. Brazilian Journal of Psychiatry, 29(3), 262-270. https://doi.org/10.1590/S1516-44462006005000046

Sütcü, S. T. (2016). Bilişsel davranışçı grup terapileri. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 8(1), 1-2. DOI: 10.18863/pgy.70612

Şafak, Y., Karadere, M. E., Özdel, K., Kuru, E., Özcan, T., Türkçapar, M. H. ve Yücens, B. (2014). Obsesif kompulsif bozuklukta bilişsel davranışçı grup psikoterapisinin etkinliğinin değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 25(4), 225-233. doi:10.5080/u7510.

Şenormancı, Ö., Konkan, R., Güçlü, O. G. ve Sungur, M. Z. (2012). Obsesif kompulsif bozukluğun metakognitif modeli. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 4(3), 335-349. doi:10.5455/cap.20120420

Yörük, P. ve Tosun, A. (2015). Obsesif kompulsif bozuklukta üst-bilişsel model. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 7(2), 190-207. doi:10.5455/cap.20140807024558

Görsel: Freepik

Editör: Rana Çevik